心電圖（electrocardiography,ECG或EKG）可能是臨床應用最廣泛的檢查，在大多數醫院都被用作常規入院檢查。無論是醫生還是護士，心電圖操作不當造成的誤判仍時有發生。今天我們來看看心電圖的正確做法和錯誤的影響。
我們已經記住心電圖各導聯的位置:
四肢導聯：左臂黃，右臂紅，左腿綠，右腿黑；
胸前導聯：V1位于胸骨右緣第4肋間，V位于胸骨左緣第四肋之間，V3位于V2與V四連線中點，V4位于左鎖骨中線第五肋間，V位于左腋前線和V在同一水平，V位于左腋中線和V4同一水平；
其他人不常做導聯：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。
事實上，20云南老干部年和2009年如何標準化心電圖的問題ACC/AHA/HRS心電圖標準化操作指南已分批發布。今天，我們將結合這些指南和臨床實踐中的觀點，探討需要注意的細節。
一些細節需要注意
1．肢導聯過近
有一種說法很流行：只要肢體導線遠離肩膀和臀部，位置對心電圖影響不大。將肢體導線連接到更近的心臟（如靠近肘部和膝關節），可以減少肢體的電阻抗，使心電圖更清晰。
然而，研究發現，肢導聯的距離會改變肢導電壓和Q波長。比如左室肥大。（LVH）的改良Cornell標準中，RavL>1.2 mV被診斷為LVH，會受到肢導聯的影響。肢導聯的位置仍存在爭議，建議將導聯放在手腕和腳踝。
2.胸導聯位置不當
事實上，對于胸導聯來說，最重要的是心電圖的可重復性（reproducibility），這就是為什么我們用各種體表標志來描述胸導聯的位置。
早年有研究表明，只有一半的心電圖可以在男性中重復(兩次導聯位于1cm內部)，女性較少?，F在一些研究主張將會有。V5放置在V4與V6之間，而不是腋窩前線，認為這可以增加可重復性，用于腋窩前線不確定的患者。由于臨床繁忙或粗心，操作人員經常誤解V1、V二、三肋之間放置導聯。
研究表明，V1、V2導聯每增加一個肋間隙，對應R波就會降低0.1 mV，可能導致R波遞增不良甚至誤判為前壁心肌梗死。而且高位V1、V2可能會造成rSr'波形及T波倒置可能被缺乏經驗的臨床醫生誤判為右束支傳導阻滯（RBBB）。
圖1 A、B分別是兩例高位V1、V2導致的“假RBBB”[3]
類似的，V3、V放置過高或過高V5、V6.放置過低也會導致低，類似于前壁心肌梗死。在膈肌下移和慢性阻塞性肺疾病患者中，由于V3、V4的相對較高水平也會導致這種現象。V5、V放置過低對電壓的影響可能會干擾RV5 SV判斷左室肥大的標準。
由于不同值班醫生的原因，長期住院患者的心電圖可能會導致較大的偏差，因此建議在皮膚上標出導聯位置。
在一些肥胖或女性患者中， ** 很難連接胸導聯。對于這類患者，胸導聯應該連接在一起 ** 旁邊而不是 ** 一方面可以減少 ** 中脂肪組織巨大的電阻抗，另一方面可以讓多次測量的位置固定。但現在也有一些研究表明，將電極放置在 ** 多次心電圖的可重復性將增加到頂部。
圖2 一項非常有趣的研究V受位置影響(需要翻轉手機)[4]
3．肢體運動
運動時的肌電會影響心電測量。肢體運動不僅包括肉眼可見的運動，還包括無形的顫抖。為了盡量減少這種影響，我們要求室溫高于18℃、患者全身放松。如果患者是嬰兒或肌電干擾較大，可以使用Mason-Likar方法:鎖骨下窩三角肌內側放置上肢導聯，腋前線中點放置髂棘和肋緣。
圖3 Mason-Likar四肢導位，RA、LA、RL、LL分別代表右臂、左臂、右腿和左腿
Mason-Likar該方法早已廣泛應用于臨床實踐中，如24小時動態心電圖?，F在大量的試驗證明，Mason-Likar該方法可以獲得更準確的心電圖。然而，與上述肢體導線的距離一樣，該方法會影響肢體導線電壓的測量，但如果用于觀察心電圖的動態變化，影響很小，不易受到干擾。
4.各種操作指南中確實提到了其他電線對心電圖機的影響，所以遠離電線是合理的嗎？事實上，心電圖機的信號線害怕電線。英語中有powerline interference這個詞專門用來描述電線對信號線的影響。在我們的生活中也有這樣的例子，比如電線對有線電視信號的干擾。這種影響主要是由于電線中電流的變化，感應電流在信號線中形成；如果信號線中的信號電流相對較小，則會受到很大干擾。
圖4 以電線對心電圖的影響為例，上圖為干擾后的心電圖
心電圖測量技術指南
常規心電圖檢查操作指南(簡版)
檢查心電圖操作指南
４．１ 準備操作人員：① 檢查受試者前，操作人員必須仔細閱讀申請表，檢查受試者的姓名、號碼等重要信息，或掃描代碼確認受試者的身份信息，記錄或輸入記錄系統；快速了解申請檢查的目的，了解描述是否有特殊要求；② 檢查心電圖機各電纜的連接是否正確，包括導線、電源線等，導線保持平穩，不纏繞；③ 對初次受檢者，操作人員必須提前做好溝通和解釋工作。受試者準備：① 心電圖檢查前，受試者應休息一下，保持冷靜，避免緊張；② 檢查前2小時不吸煙，不喝茶、咖啡、酒等 ** 性飲品；③ 盡量穿寬松的衣服，方便心電圖檢查；④ 如果放置電極部位的皮膚有污垢，應先清潔皮膚；⑤ 如果電極上的頭發太多，應剃掉局部頭發，以減少電阻。
４．２ 放置心電圖電極
用導電介質清潔被檢查人手腕上方和兩側內踝上部的局部皮膚，并按順序放置電極片和連接導線。通常，紅色導線連接右手腕，黃色導線連接左手腕，藍色（或綠色）導線連接左腳踝，黑色導線連接右腳踝（上肢應放在肩膀上，下肢應放在肢體臂上），胸部和背部導線的位置如表1所示。V1~V6 電極顏色為紅色、黃色、藍色（綠色）、橙色、黑色和紫色。一些進口心電圖機的導線插件包括RA（右上肢）、LA（左上肢）、LL（左下肢）和RL（右下肢），與相應的電極片連接，不受導線顏色的限制。 ** 下垂的電極片不應放置在 ** 上，應托起 ** 后，在 ** 相應的電極片放置在下胸壁上； ** 切除器應注明。檢查嬰兒心電圖時，取仰臥位保持安靜；當嬰兒哭泣時，可以在檢查前使用鎮靜劑使其安靜。此外，嬰兒胸部導線應選擇大小合適的電極片，不要使用電極吸盤，以免損壞胸部。所有檢查完成后，關閉電源；有些型號需要將控制器旋鈕旋轉到最低點。表１ 胸部心電圖導聯電極放置標準位置V1 右側第4肋間隙V2 胸骨左側第4肋間隙V3 V4V2與V4連線 左鎖骨中線第５肋間隙Ｖ５ V6同一水平(即第五肋間隙)V4左腋前線 V4、V5在同一水平(即第五肋間隙)V7 V8 左肩 V3R V4RV1和V4R連線中點V4R 右鎖骨中線5肋間隙V5R 右腋前線第五肋間隙疑似急性心肌梗死，首次做心電圖檢查，18導聯心電圖應做好，胸壁各導聯部位應做好標記，以備復查定位。 正確描述心電圖(1)單通道心電圖機，描述順序一般為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，第二列自上而下為AVR、AVL、AVF，第三列自上而下為V1、V2、V3，第四列自上而下為V4、V5、V6。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。心電圖采集的標準時間為10s。當發現房性早搏、心房顫動、室性早搏、室內差異傳導等異常心電圖時，心電圖采集時間可延長，有利于診斷和鑒別診斷。④ 因不同 ** 對于12導聯電壓和振幅的影響，受試者一般采用平臥位(特殊情況下采用坐位、半坐位、左臥位或右臥位時應注明）。當導聯之間的心電圖重疊并影響分析時，可將導聯的固定電壓設置為5mm/mv，調整導聯間距，避免導聯之間的波形重疊。
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